Traitement de seconde ligne de la maladie de Parkinson

Quand la maladie de Parkinson évolue avec l’arrivée des fluctuations motrices et non motrices avec échappement au traitement médicamenteux classique (L-dopa et agoniste dopaminergique par voie orale), se pose la question d’une optimisation du traitement. On parle alors de traitement de « seconde ligne ». Elle comprend des techniques plus complexes à utiliser et repose sur le principe d’une stimulation dopaminergique continue (se rapprochant le plus de l’état physiologique) par rapport à la stimulation dopaminergique discontinue représentée par le traitement par voie orale (avec les aléas liés à l’absorption digestive, le métabolisme hépatique et le passage de la barrière hémato-encéphalique). La technique de référence reste la stimulation cérébrale profonde (essentiellement des noyaux sous- thalamiques) plus rarement du thalamus (forme tremblante isolée). Initialement réservée aux patients ayant une longue durée d’évolution de la maladie et présentant des fluctuations, elle peut être proposée plus tôt dans l’évolution (en respectant toutefois une durée d’évolution de la maladie d’au moins 5 ans pour être certain du caractère dopa-sensible de la maladie). Il existe un risque de majoration de l’apathie en post-opératoire à prendre en compte notamment chez les patients jeunes. La seconde technique est la pompe à Apomorphine (APOKINON) qui a connu une expansion importante ces dix dernières années. Facile d’utilisation par voie sous-cutanée, elle peut être mise en route à domicile par des prestataires et ne nécessite plus d’hospitalisation. On utilise un système de pompe qui administre un débit fixé au cours de la journée avec possibilités de faire des bolus en cas de blocage. Le traitement est utilisé le jour voire également la nuit (souvent à demi-dose de la journée). Quelques problèmes de tolérance cutanée sont possibles (nodules). Le gros avantage c’est que le système est réversible et peut être retiré facilement en cas d’intolérance (rare) ou en cas de manque d’efficacité. L’administration de l’Apomorphine s’accompagne souvent (mais pas toujours) d’une baisse du traitement dopaminergique par voie orale. Le troisième système repose sur l’infusion continue gastro-jéjunale par pompe à Duo-dopa : il peut être utilisé chez des patients au stade précoce des fluctuations motrices mais nécessite une étroite collaboration entre neurologue et gastro-entérologue compte tenu des problèmes techniques liés à l’administration du produit directement par voie digestive (une administration test du produit par sonde naso-gastrique est proposée avant la réalisation du geste endoscopique et la mise en place de la pompe). A part mentionnons le rôle de la Tolcapone (TASMAR) puissant inhibiteur de la COMT qui avait été retiré du marché il y a quelques années suite à la survenue d’hépatites graves. Il peut être utilisé sous conditions chez des patients fluctuants en association avec la L-dopa avec une surveillance hépatique stricte en cas d’insuffisance des autres traitements médicamenteux classiques dits de première ligne.